Dispositivos Cardíacos (Marcapassos)

Em 1958 Arne H. W. Larsson foi o primeiro paciente a receber um marcapasso implantável. Desde então a tecnologia e variedade de aparelhos evoluíram muito.

O que antes eram doenças que impactavam muito negativamente na vida dos pacientes, podendo até mesmo ser causa de morte, hoje em dia são passíveis de tratamento através do implante de dispositivos cardíacos (marcapassos e suas variedades).

Desde o seu surgimento esses dispositivos evoluíram muito. Hoje existem diferentes tipos de marcapasso, muito mais seguros e com duração de bateria de até mais de 10 anos.

Arne Larson (1915-2001) foi o primeiro paciente a receber um marcapasso implantável, em 1958, aos 43 anos. Ele viveu até os 86 anos e faleceu em 2001 por complicações de um câncer de pele. Ao todo foram 26 marcapassos implantados e curiosamente ele viveu mais que os dois cirurgiões que fizeram a primeira cirurgia (Ake Senning, 1915-2000, e Rune Elmqvist 1906-1996).

Como funciona um marcapasso?

Tradicionalmente o marcapasso é composto de um gerador (onde fica a bateria), cabos que levam o estímulo elétrico até o músculo cardíaco e eletrodos na ponta desses cabos. O estímulo elétrico é produzido no gerador, e, através dos cabos-eletrodos que passam pelas veias, é entregue ao músculo cardíaco resultando na contração do coração e bombeamento do sangue.

Curiosidade sobre o Marcapasso:

No Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, em São Paulo, está localizado o museu do marcapasso e o site da Associação Brasileira de Estimulação Cardíaca reúne as imagens e informações do museu no seguinte link: https://museu.abecdeca.org.br/

Quem precisa de um marcapasso?

Quando os batimentos cardíacos são muito lentos (bradicardia) pode ser indicado o implante de um marcapasso para corrigir esse problema. A bradicardia pode ser causada pelo envelhecimento do sistema de condução próprio do coração ou por doenças adquiridas como infarto, cirurgias ou até mesmo infecções. Em alguns casos o problema pode ser congênito e pode haver necessidade do implante de marcapasso até mesmo em crianças.

Existem diferentes tipos de bradicardia e as principais indicações de marcapasso são a doença do nó sinusal e os bloqueios cardíacos (bloqueio atrioventricular avançado, bloqueio atrioventricular total – ‘BAVT’).

Enquanto alguns tipos de bradicardia tem indicação inquestionável do implante de marcapasso, e por vezes são uma urgência médica, algumas outras podem ser acompanhadas clinicamente. Os médicos que cuidam do paciente devem decidir se há indicação do implante e quando é o melhor momento para tal.

Quais são os tipos de dispositivos cardíacos (marcapassos)?

Até aqui foi falado sobre o marcapasso ‘tradicional’ que é indicado para tratamento das bradicardias, isto é, batimentos cardíacos muito lentos, independente da causa. Porém, hoje em dia, com a evolução da tecnologia existem muitas outras variedades de dispositivos cardíacos:

1. Marcapasso Cardíaco Tradicional

É composto por um gerador e até dois cabos eletrodos e serve para o tratamento das bradicardias. Com a evolução da tecnologia os marcapassos se tornaram menores e mais leves. A cirurgia para o implante se tornou menos complexa e mais rápida e na maioria das vezes o dispositivo fica “escondido” sob o subcutâneo da região peitoral e passa despercebido à inspeção.

Nos últimos anos os marcapassos passaram por importante evolução que foi a possibilidade de estimulação fisiológica. Isto significa que os cabos-eletrodos podem ser implantados de forma que o batimento cardíaco gerado seja muito próximo de um batimento normal do coração.

2. Cardiodesfibrilador implantável (CDI)

Todo CDI funciona como marcapasso e, além disso, serve também para tratar as taquicardias, e não só as bradicardias. Em pessoas com arritmias graves, ou potencial chance de arritmias graves, está indicada a profilaxia de morte súbita com implante do CDI.

Esse dispositivo é visualmente semelhante ao marcapasso porém além dos estímulo tradicionais que resultam na contração do músculo cardíaco, também é capaz de gerar um choque usado para tratar as arritmias malignas.

De forma semelhante à cardioversão externa, que interrompe arritmias graves, foi desenvolvido um aparelho, o CDI, capaz de entregar prontamente esse choque diretamente ao músculo cardíaco.

O desfibrilador externo é utilizado em caso de parada cardíaca nos hospitais ou ambulâncias e serve também para tratamento de arritmias graves que podem levar à morte.

O CDI tem funcionamento semelhante ao desfibrilador externo, porém, como diz o nome, é implantável. O dispositivo “vigia” os batimentos cardíacos 100% do tempo e, caso ocorram arritmias potencialmente fatais, atua prontamente, seja através da estimulação do coração, ou mesmo do choque que interrompe a taquicardia.

As principais indicações de CDI são a morte súbita abortada (geralmente por taquicardia ventricular sustentada ou por fibrilação ventricular) ou a prevenção de morte súbita em pacientes com insuficiência cardíaca (seja por infarto prévio, doença de Chagas, miocardite ou quaisquer outras causas). Os médicos que cuidam do paciente devem decidir se há indicação e qual o melhor momento para o implante.

3. Cardiodesfibrilador Implantável Subcutâneo

O CDI subcutâneo, diferente do CDI tradicional, não funciona como marcapasso primariamente. Ele é indicado apenas para o tratamento das taquicardias e pode ser útil em uma população selecionada. Tem a vantagem de não usar as veias para o implante e de ficar totalmente fora do coração.

Posição tradicional do CDI subcutâneo. Ele é totalmente externo ao coração e pode ser indicado em pacientes com dificuldade de acesso vascular, infecção prévia de aparelhos ou em casos de doenças genéticas com risco aumentado de arritmias.

4. Ressincronizador cardíaco

Tanto o marcapasso tradicional como o CDI podem receber um cabo-eletrodo extra que atua na ressincronização dos batimentos do coração. Em alguns pacientes com insuficiência cardíaca os ventrículos não trabalham com a sincronia adequada e, nesses casos, pode-se associar a função de ressincronização. O cabo extra, tradicionalmente implantado através do seio coronário no ventrículo esquerdo, tem a função de mandar os dois ventrículos contraírem juntos o que otimiza a função de bombeamento do sangue.

O ressincronizador pode ser adicionado ao marcapasso ou ao CDI. Tem tamanho semelhante ao CDI e a diferença é que tem três cabos, e não dois como os demais

O que os pacientes dizem sobre meu atendimento:

Gabriela Hinkelmann Berbert - Doctoralia.com.br

5. Marcapasso sem cabos

O marcapasso sem cabos (Leadless Pacemaker) é uma tecnologia mais recente, ainda menor que o marcapasso tradicional, e que é implantado diretamente no coração, dispensando a existência dos cabos. Sua tecnologia está em constante aprimoramento e seu tamanho cada vez menor nos últimos modelos.

Marcapasso sem cabos – “leadless”. Ele é implantado diretamente no ventrículo direito e, como diz o nome, dispensa o uso de cabos.

6. Monitor de Eventos Implantável

Apesar de ser considerado um dispositivo cardíaco, o monitor de eventos não tem função de estimular o coração, ou seja, não funciona como marcapasso. Ele é uma ferramenta diagnóstica, isto é, auxilia a descobrir se arritmias cardíacas são a causa de sintomas ou de algumas doenças, como AVC (acidente vascular cerebral).

Seu implante é simples e sua bateria dura mais de 2 anos. Durante esse tempo o aparelho registra continuamente os batimentos cardíacos. As principais indicações são a investigação de desmaios (síncope) frequentes e de AVC sem causa aparente. O monitor de eventos implantável é bem pequeno, fica no subcutâneo da região esternal e é implantado rapidamente com anestesia local através de uma incisão de cerca de 1

7. Modulador da Contratilidade Cardíaca (CCM)

Os moduladores da contratilidade cardíaca são dispositivos cardíacos indicados em pacientes com insuficiência cardíaca avançada que se propõe a melhorar a contração do coração. Eles não funcionam como marcapasso. Ao invés disso seu papel é de otimizar a contração do músculo cardíaco.

É uma tecnologia recente e esses dispositivos podem também ser indicados em pacientes que já tem marcapasso ou CDI.

Dra. Gabriela Berbert

CRM 165397 | RQE 74.758 | 74.758-1 | 74.758-2

Doutorado em saúde pela USP / IDPC em andamento.
Médica da sessão de Eletrofisiologia do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia
Título de Especialista em Estimulação Cardíaca Eletrônica Implantável pelo Departamento de Estimulação Cardíaca Artificial (DECA) da Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular (SBCCV)
Título de Especialista em Eletrofisiologia Clínica e Invasiva pela Sociedade Brasileira de Arritmias Cardíacas (SOBRAC)
Título de especialista em Cardiologia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC)
Especialização em Eletrofisiologia Clínica no Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia
Residência em Cardiologia pelo Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia – SP
Residência em Clínica Médica pela USP em Ribeirão Preto
Médica Graduada pela Universidade Federal de Juiz de Fora – M

Como é a cirurgia para implante de marcapasso ou troca de gerador?

Todos os dispositivos cardíacos, incluindo o marcapasso, são implantados ou em centro cirúrgico ou em sala de hemodinâmica. O tipo de anestesia varia de acordo com as características do paciente e dos dispositivos, podendo ser sedação leve ou anestesia geral.

Os marcapassos tradicionais de forma geral são implantados em menos de duas horas através de uma incisão de cerca de 4cm, entre a clavícula e o ombro esquerdo.

As trocas de gerador (bateria) são ainda mais rápidas, geralmente durando menos de 1h e na maioria das vezes é usada a mesma cicatriz da cirurgia anterior.

Como é o pós operatório das cirurgias de marcapasso?

Quando acaba a cirurgia o paciente retorna ao leito de internação e, do ponto de vista cirúrgico, geralmente está apto para alta hospitalar no dia seguinte.

No pós operatório são realizados eletrocardiograma (ECG) e radiografía de tórax (RX de tórax) para checar o posicionamento dos cabos-eletrodos e eventuais complicações da cirurgia.

RX de tórax mostrando os cabos-eletrodos bem posicionados e o gerador do marcapasso em localização habitual. Além disso, não se observam complicações, como pneumotórax.

O curativo sobre a cicatriz pode ser mantido por 2 dias e depois disso retirado no banho. Os pontos são todos internos e não há necessidade de retirá-los.

Os principais cuidados são com a movimentação excessiva do braço do lado da cirurgia para que não haja deslocamento dos cabos-eletrodos recém implantados nem complicações com o sítio cirúrgico, como hematomas ou abertura dos pontos. Por causa disso, muitas vezes é recomendado o uso de tipóia por cerca de uma semana para limitar a movimentação do braço além de compressas de gelo local que ajudam a prevenir complicações na loja do gerador.

A cicatriz geralmente não dói e eventuais desconfortos locais são aliviados com a compressa gelada, mas também pode-se usar analgésicos simples como dipirona ou paracetamol.

Depois da alta hospitalar o paciente terá retorno no consultório entre 15 a 30 dias após o implante. Nessa ocasião avaliamos a cicatrização da ferida operatória e programamos o marcapasso. Após isso, tradicionalmente são necessários retornos semestrais que serão úteis para avaliação do dispositivo, do tempo de bateria e saúde dos cabos-eletrodos, além de ajustes de programação individuais.

Em média a bateria do marcapasso dura cerca de 10 anos, podendo variar de acordo com o uso. Nas avaliações semestrais, quando se observa que a bateria está se aproximando do fim, agenda-se a troca de gerador.

Todo portador de marcapasso recebe uma carteirinha com os dados do dispositivo e telefones de contato úteis. Essa carteirinha deve ser mantida junto com o paciente e é uma importante forma de identificar o tipo e a marca do marcapasso.